Udar mózgu i jego konsekwencje

Nazywam się Małgorzata Dec-Ćwiek jestem lekarzem, jestem specjalistą neurologiem i specjalistą rehabilitacji medycznej. Leczeniem toksyną botulinową zajmuję się od 12 lat.

Korzystając ze swojego doświadczenia chciałabym przedstawić Państwu czym jest leczenie spastyczności, czym jest sama spastyczność, jakie problemy mają pacjenci i jak możemy pacjentom pomóc rozwiązać te problemy.

Czym jest udar mózgu?

Udar mózgu jest to choroba, która najczęściej kojarzona jest z osobami starszymi, ludźmi, którzy dodatkowo obciążeni są chorobami takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdżyca. Tymczasem udar mózgu może dotyczyć każdego, bez względu na wiek. Statystki są bezwzględne – blisko 17 milionów ludzi na świecie doznało udaru, w Polsce dotyczy ok. 90 tys. ludzi.

Okazuje się, że w ciągu całego życia jedna osoba na 6 dozna udaru mózgu.

Udar mózgu jest to choroba, w której dochodzi do uszkodzenia pewnego obszaru mózgu. Przyczyny są różne. Jedną z przyczyn jest niedokrwienie pewnego obszaru mózgu. Dzieje się tak w skutek zamknięcia dopływu krwi do tego obszaru mózgu.

Druga opcja to np. pęknięcie naczynia w wyniku czego dochodzi do wylania się krwi do tego obszaru mózgu i w ten sposób jego uszkodzenia.

Jakie są objawy udaru?

Uszkodzenie mózgu powstałe w skutek udaru doprowadza do objawów neurologicznych. najczęściej występuje osłabienie kończyn, czyli zmniejszenie sprawności lub w ogóle brak możliwości ruchu ręką, nogą. Mogą występować zaburzenia mowy. Pacjent ma kłopot z wypowiedzeniem słów, albo przeciwnie – mówi dużo, ale brakuje sensu tej wypowiedzi. Innym rodzajem zaburzeń mowy jest sposób mówienia – ta mowa jest niewyraźna. Wśród innych objawów neurologicznych wymienia się zaburzenia koordynacji ruchu. Pacjent w sposób niepłynny wykonuje ruch, mogą występować ponad to zawroty głowy. Objawem udaru mózgu mogą być zaburzenia widzenia. Rzadko, objawem udaru mózgu może być ból, albo tak duże uszkodzenie mózgu może prowadzić do śpiączki.

Jakie mogą być konsekwencje unieruchomienia pacjenta po udarze?

Największy odsetek pacjentów prezentuje osłabienie ręki, osłabienia nogi. U niektórych to unieruchomienie, zmniejszona możliwość poruszania się związana jest z prowadzeniem fotelowo-łóżkowego trybu życia. Niektórzy poruszają się z pomocą wózka inwalidzkiego, pomocy typu kula łokciowa, albo trójnogi. Natomiast unieruchomienie związane jest z dużym ryzykiem ponownego udaru mózgu. Wiąże się też z większą podatnością na infekcje, np. infekcje dróg oddechowych, dróg moczowych., to  zwiększone ryzyko osteoporozy, która z kolei łączy się ze zwiększonym ryzykiem złamań. Unieruchomienie to także w dalszej perspektywie również problem z zaparciami. Pamiętajmy, że unieruchomienie, to także wycofanie się pacjenta z życia społecznego, co może mieć  swoje konsekwencje.

Kiedy rozpocząć rehabilitację pacjenta po udarze?

Każdy pacjent, który dozna udaru mózgu powinien być poddany rehabilitacji. Ta rehabilitacja powinna być włączona jak najszybciej. Warunkiem rozpoczęcia rehabilitacji jest ustabilizowanie stanu pacjenta – czyli pacjent musi znajdować się w takim stanie, aby nie było zagrożenia jego życia. Jeżeli mamy pacjenta stabilnego rehabilitacja powinna być wdrożona. Rehabilitacja każdorazowo powinna być dobierana indywidualnie – indywidualnie do potrzeb i możliwości pacjenta. Plan rehabilitacji pacjenta powinien być także omawiany kolegialnie. Problem rehabilitacji, to problem interdyscyplinarny.  To powinna być perspektywa pacjenta, opiekuna pacjenta, perspektywa lekarza, perspektywa fizjoterapeuty, terapeuty mowy, czasem sięgamy także po pomoc ortopedyczną, czyli specjalista ortopeda, specjalista neurochirurg, także neurolog, także specjalista rehabilitacji medycznej.

Co daje pacjentom rehabilitacja?

Uszkodzone obszary mózgu, to wcale nie znaczy, że dana funkcja wypadła w sposób nieodwracalny. Mózg jest niebywały. W mózgu występuje takie zjawisko jak plastyczność. Plastyczność mózgu polega na tym, że zdrowe obszary, próbują przejąć funkcje, które wypadły w wyniku uszkodzenia, jakim był udar mózgu. Jest to taka sytuacja, w której te zdrowe obszary szukają nowych połączeń, tworzą nowe połączenia, tak, aby spróbować powrócić do stanu, który występował przed udarem mózgu. Nie dzieje się to samoistnie, w tym pomaga rehabilitacja. Rehabilitacja, która jest rodzajem znaku drogowego, w którą stronę mózg powinien pracować, aby powrócić do tych utraconych funkcji.

Czym jest spastyczność?

Jednym z objawów, który pojawia się u pacjentów po udarze mózgu, u tych pacjentów u których występuje unieruchomienie, przy czym nie musi to być unieruchomienie w sensie takim, że pacjent porusza się na wózku inwalidzkim, ale to może być po prostu mniej sprawna ręka, może dojść do rozwoju zjawiska jakim jest spastyczność. Spastyczność jest rodzajem wzmożonego napięcia mięśniowego. U różnych pacjentów może to mieć różne nasilenie. U niektórych pacjentów spastyczność jest w ogólne niezauważalna dla nich. U innych jest tak, że jest zjawiskiem, które pomaga np. w poruszaniu się. U innych z kolei nasilenie się tej spastyczności jest tak duże, że sprawia trudności, może powodować ból.

Zjawisko spastyczności dotyczy 25-40% pacjentów, którzy przebyli udar mózgu. Ryzyko rozwoju spastyczności to unieruchomienie, zaburzenia czucia, czy brak czucia, a także wielkość uszkodzenia mózgu w wyniku udaru. Im większy obszar mózgu został uszkodzony, tym większe ryzyko rozwoju spastyczności. Spastyczność rozwija się w różnym czasie po udarze mózgu. Może być tak, że pacjent leżąc jeszcze na oddziale neurologicznym już zaczyna rozwijać spastyczność, czyli wyczuwamy w badaniu u takiego pacjenta wzmożone napięcie mięśniowe, ale to nie znaczy, że zaczyna już na tym etapie sprawiać pacjentowi trudności.

Spastyczność, pamiętajmy o tym, że nie jest chorobą wynikającą z uszkodzenia mięśnia. Spastyczność wynika z uszkodzenia mózgu. Dany umięśnień po udarze mózgu dostaje nieprawidłowe sygnały. Uszkodzony mózg nie wysyła sygnałów hamujących. W skutek tego, w obrębie mięśnia jest dużo sygnałów pobudzających – pobudzających mięsień do pracy, czyli skurczu. W mięśniu takim powstaje w związku z tym napięcie. Pacjent nie może siłą woli zmniejszyć tego napięcia, Spastyczność może występować u pacjentów w sposób trwały, ciągły, albo może pojawiać się okresowo, wtedy gdy pojawia się jakiś bodziec – np. zimno, np. dotknięcie stopą podłogi. W przypadku dotknięcia stopą podłogi u pacjenta mogą występować tzw. klonusy. Często pacjenci opowiadają wtedy, że drży im noga. Nie jest to drżenie, tylko jest to właśnie spastyczność.

Kiedy należy zacząć leczyć spastyczność?

Na pytanie kiedy zacząć się martwić o leczenie spastyczności najłatwiej odpowiedzieć w ten sposób, że wtedy kiedy spastyczność zaczyna sprawiać trudności. Trudności w życiu codziennym. W wykonywaniu codziennych czynności jak np. nie mogę otworzyć ręki i umyć jej, albo np. przy próbie krojenia chleba jest duża trudność z przytrzymaniem tego chleba. Trudności mogą pojawiać się także w momencie, w którym pacjent jest już poddany rehabilitacji i jest np. duży kłopot z ubraniem ortezy, która pomaga takiemu pacjentowi w odpowiednim ułożeniu ręki, albo ułożeniu nogi.

Jakie są charakterystyczne objawy spastyczności?

U pacjentów, u których spastyczność występuje w sposób stały obserwujemy charakterystyczne ułożenie np. ręki albo nogi. Widzimy wówczas, że po stronie objętej chorobą np. ręka jest przyklejona do ciała, nadgarstek zgięty, a pięść zaciśnięta. Taka przetrwała spastyczność może też bardzo przeszkadzać w noszeniu ortezy, którą pacjenci bardzo często mają zalecaną. Pamiętajmy także, że spastyczności często towarzyszy ból.

Ból może wynikać z samego wzmożonego napięcia mięśniowego, może wynikać także z nieprawidłowych procesów zachodzących w obrębie samego mięśnia, także kości, może także wynikać z tego powodu, że zostały uszkodzone pewne struktury w mózgu, które odpowiadają za sposób odczuwania bólu.

Jakie są możliwości leczenia spastyczności?

Jednym ze sposobów leczenia spastyczności poudarowej jest leczenie toksyną botulinową, popularnie nazywaną botuliną. Pamiętajmy o tym, że botulina to jest lek. Dawki botuliny, które stosujemy w lecznictwie są każdorazowo indywidualnie dobierane do pacjenta. Kwalifikacją do leczenie toksyną botulinową zajmuje się lekarz specjalista, najczęściej neurolog, ale także specjaliści rehabilitacji medycznej, którzy są odpowiednio przeszkoleni w tej dziedzinie. I każdorazowo taki lekarz kwalifikuje pacjenta do leczenia.

Aktualnie w Polsce dostępny jest dla pacjentów program leczenia spastyczności kończyny górnej i dolnej po udarze mózgu toksyna botulinową. Ośrodki, w których możliwe jest szukanie pomocy w leczeniu spastyczności dostępne są na stronie internetowej.

Jakie są kryteria kwalifikacji do leczenia toksyną botulinową?

Jak wyglądają kryteria kwalifikacji? To jest spastyczność, która pacjentowi przeszkadza w czynnościach dnia codziennego. To na przykład jest zaciśnięta dłoń, tak, że pacjent ma duże trudności z otwarciem dłoni, lub w ogóle nie może otworzyć tej dłoni. Ma kłopot z myciem dłoni. To może być sytuacja w której pacjent ma przyklejone ramię do tułowia i nie może umyć pachy. To jest sytuacja, w której występuje zgięty łokieć i to zgięcie jest na tyle duże, że pacjent nie może spać bo np. odczuwa dolegliwości bólowe w obrębie łokcia.

Na czym polega leczenie toksyną botulinową?

Leczenie botuliną polega na tym, że pacjent dostaje zastrzyki, zastrzyki w mięśnie. Robi się to w ten sposób, że w momencie, w którym pacjent jest zakwalifikowany do takiego leczenia omawiane są dokładnie możliwości tego co pacjent jest w stanie osiągnąć po takim leczeniu. Jest to rozmowa albo z pacjentem albo z jego opiekunem bądź też z pacjentem i opiekunem i także lekarzem. Pacjenci czy też ich opiekunowie opowiadają o problemie, z którym sobie nie radzą. Lekarz dostosowuje możliwości leczenia do tego, co pacjent chce osiągnąć. I wtedy nasze potrzeby, nasze możliwości spotykają się gdzieś w połowie i dyskutujemy nad określonymi zadaniami. Zadaniami, które pacjent ma osiągnąć.

 To może być np. po 5-6 tygodniach otworzenie dłoni po to, żeby ja umyć, to może być np. zwiększenie dystansu, czyli odległości, którą pacjent może przebyć po wdrożeniu takiego leczenia. Zastrzyki z toksyny botulinowej odbywają się co 4 miesiące. Są one, wykonywane pod kontrolą, najczęściej pod kontrolą ultrasonografii, czyli lekarz dokładnie widzi w który mięsień pacjent dostaje zastrzyk, tak, aby to podanie było bardzo precyzyjne. Podkreślam jeszcze raz, że każdorazowo dawka tego leku dostosowywana jest do pacjenta i do mięśnia, który jest ostrzykiwany. Po takim zastrzyku pacjent nie odczuwa od razu efektu leczenia. Pacjent musi poczekać na taki efekt około tygodnia do 10 dni. Po tym czasie mięsień zaczyna się rozluźniać. Czyli działanie botuliny polega na rozluźnianiu mięśnia, zmniejszaniu tego nieprawidłowego napięcia mięśniowego. Czas działania tego leku, czyli botuliny jest też ograniczony. Działa średnio 12-16 tygodni i wtedy efektywność tego leczenia zmniejsza się. Pacjent ponownie zgłasza się do lekarza, na kolejna iniekcję. Pamiętajmy także, że najlepsze efekty leczenia botuliną osiągamy wtedy jeżeli zastrzykom towarzyszy rehabilitacja, jest to bardzo ważne.

Jakie są cele leczenia toksyną botulinową?

Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia zastrzykami określamy cel tego leczenia. Wygląda to w ten sposób, że spotykamy się podczas rozmowy, w której uczestniczy pacjent, opiekun pacjenta i lekarz. Pacjent, opiekun pacjenta opowiadają z czym pacjent ma trudność, z czym sobie nie radzi, co chciałby poprawić. Lekarz ocenia możliwości – czy uda się to osiągnąć.  Wtedy wybierane są mięśnie, które zostaną ostrzyknięte botuliną, odbywa się iniekcja i następnie po ok. 5-6 tygodniach spotykamy się i oceniamy, czy nasz cel został osiągnięty. Cele wybierane są tak, aby w miarę możliwości były proste do osiągnięcia. Może to być np. szybsze przejście 100 metrów, 200 metrów u pacjenta, u którego było to do tej pory mało możliwe, ale możliwe. Może to być np. odkręcenie pokrywki słoika, albo może to być po prostu otworzenie zaciśniętej pięści.

Jak wygląda życie po udarze?

Życie po udarze mózgu to nowe życie. Wcale nie musi to oznaczać, że jest to gorsze życie. Pierwszą rzeczą jest kwestia zaakceptowania, że to życie jest teraz inne i na pewno będzie wymagało walki, ale walkę należy podjąć i warto podjąć, bo to jest walka o niezależność. Oczywiście każdy pacjent jest inny i dla każdego pacjenta czym innym jest niezależność. Dla jednego pacjenta będzie to spacer dłuższy, dla innego pacjenta będzie to możliwość siedzenia na krześle dłużej niż 5 minut, ale każdorazowo warto tę walkę podjąć.

zwiń