Karmienie przez sondę po udarze – na czym polega?
Udar mózgu to stan zagrożenia życia spowodowany przez niedrożność naczyń mózgowych lub pęknięcia jednego z nich. Choć wydaje się to nie brzmieć groźnie, to u chorego, który przeżyje udar zachodzi szereg zmian znacznie pogarszających jakość jego życia. W pierwszych dniach pacjent może wymagać karmienia przez sondę. W tym artykule opowiemy na czym polega karmienie przez sondę, kiedy się je stosuje i ile trwa.
Spis treści
Wszyscy pacjenci po udarze mózgu są narażeni na ryzyko niedożywienia, a plan żywienia takich chorych powinien być kompleksowy i dopasowany do ich indywidualnych potrzeb. Wielu z nich cierpi na zaburzenia połykania (dysfagię), dlatego zdolność do pozyskania, przygotowania i wprowadzenia pokarmu do ust jest znacznym wyzwaniem. Rodzaj dysfunkcji zależny jest od rodzaju i ciężkości zaburzenia. Regularna ocena zaawansowania stanu klinicznego pacjenta powinna towarzyszyć ocenie spożywania pokarmów i odżywienia. Dostosowania często wymaga zarówno skład diety, jak i drogi podania (doustna vs dojelitowa). Zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych, leczenie żywieniowe wymaga uprzedniego zebrania wywiadu na temat zdolności połykania, żucia, i innych dolegliwości, które mają znamienny wpływ na przyjmowanie pokarmu. Ocena i monitorowanie czynności połykania u chorych po przebytym udarze mózgu ma zapewnić im bezpieczne i skuteczne żywienie.
Spis treść
Czym jest karmienie przez sondę i kiedy się je stosuje?
Sonda (inaczej zgłębnik) to długa, cienka i giętka rurka wykonana z silikonu lub medycznego tworzywa sztucznego, wprowadzana do przewodu pokarmowego (tj. do żołądka lub jelita cienkiego) przez otwór nosowy lub jamę ustną, dostarczająca choremu niezbędne składniki odżywcze. Jeden koniec rurki jest umieszczony w przewodzie pokarmowym chorego, a drugi wyprowadzony na zewnątrz ciała pacjenta, umożliwiając bezpieczne i skuteczne żywienie. Sonda zakładana do żołądka przez usta ma większą średnicę, natomiast rurka zgłębnika nosowo-jelitowego ma mniejszą średnicę, dzięki czemu może być wprowadzana przez nozdrza (otwór nosowy) chorego.
Taka forma karmienia jest wskazana u wszystkich chorych z zaburzeniami połykania (dysfagią), u których nie można stosować żywienia doustnego, opartego na naturalnych produktach spożywczych. Należą do nich także pacjenci po przebytym udarze mózgu, szczególnie w ostrej fazie tej choroby. Dla wielu z nich jest to jedyna możliwość karmienia. Karmienie przez sondę wymaga odpowiedniego przygotowania osoby, która pomaga w żywieniu chorego.
Wprowadzenie zgłębnika do żołądka wykonuje wykwalifikowany i przeszkolony w tym zakresie personel medyczny (lekarz lub pielęgniarka). Domowe żywienie przez zgłębnik jest możliwe m.in. wtedy, gdy poziom intelektualny chorego lub członka rodziny bądź opiekuna sprawującego nad nim opiekę jest wystarczający do samodzielnego prowadzenia takiego leczenia w domu. Szkolenie pacjenta lub członka rodziny/opiekuna, który ma prowadzić leczenie żywieniowe w warunkach domowych jest prowadzone przez wykwalifikowany zespół medyczny (tj. lekarz, pielęgniarka, dietetyk). Wiedza praktyczna i teoretyczna jest przekazywana w sposób zrozumiały, na poziomie dostosowanym do wiedzy i poziomu intelektualnego szkolonego, ale jednocześnie wyczerpująca i opanowana w sposób gwarantujący prawidłowe przeprowadzenie leczenia żywieniowego i jego bezpieczeństwo.
Preferowanym sposobem podaży diety w przypadku pacjentów po udarze, którzy nie mogą być żywieni doustnie przez ponad 2–3 tygodnie, jest przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy).
Niemniej jednak wybór rodzaju stosowanego dostępu do przewodu pokarmowego u chorych po udarze mózgu zależy od stanu klinicznego pacjenta, stopnia i rodzaju niedożywienia oraz przewidywanego czasu żywienia. U tych chorych rozpoczęcie żywienia w ciągu pierwszych 72h wpływa na skrócenie hospitalizacji, obniża też ryzyko infekcji, poprawia przeżywalność i może obniżać stopień niepełnosprawności. Ponadto przy wyborze drogi żywienia należy uwzględnić: możliwości obsługi dostępu przez pacjenta (lub bezpośredniego opiekuna), komfort stosowania wybranego sposobu żywienia oraz rodzaj planowanego leczenia podstawowego.
W sytuacji zastosowania żywienia drogą dojelitową obowiązuje zasada podaży diety do najwyżej sprawnego miejsca przewodu pokarmowego. W pierwszej kolejności rozważany jest dostęp DOŻOŁĄDKOWY (zgłębnik, PEG), a później dostęp DOJELITOWY (przezskórna endoskopowa – gastrojejunostomia, tzn. PEG-PEJ; MIKROJEJUNOSTOMIA).
Dostęp do żołądka uzyskuje się poprzez wprowadzenie:
- zgłębnika nosowo-żołądkowego: czas planowanej interwencji do 30 dni,
- wytworzenie przetoki odżywczej z wykorzystaniem metod endoskopowych (PEG) lub chirurgicznych, klasycznie lub laparoskopowo (GASTRO- lub JEJUNOSTOMIA) – w przypadku konieczności długotrwałego, tj. >30 dni (lub ostatecznego) utrzymywania dostępu do przewodu pokarmowego.
Dostęp do jelita cienkiego uzyskuje się najczęściej poprzez wprowadzenie:
- zgłębnika nosowo-jelitowego,
- założenie MIKROJEJUNOSTOMII odżywczej do pierwszej pętli jelita cienkiego: u chorych wymagających długotrwałego żywienia, tj. >30 dni lub jako ostateczny dostęp żywieniowy.
Rodzaje sond
Wyróżnia się kilka rodzajów sond, m.in. sonda żołądkowa lub PEG, które wykorzystuje się najczęściej. Sonda żołądkowa jest giętkim drenem, który zakłada się przez nos do żołądka lub jelita cienkiego. Jest rozwiązaniem tymczasowym, tzn. tę metodę stosuje się maksymalnie do 4 tygodni. Wykorzystuje się ją u pacjentów nieprzytomnych, cierpiących z powodu zaburzeń połykania, po zabiegach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki czy cierpiących na brak apetytu i wymioty.
PEG (przezskórna gastrostomia endoskopowa) z kolei polega na dostarczaniu pożywienia przez utworzoną w powłokach brzusznych stomię (sztucznie wytworzony kanał łączący żołądek lub jelito z powierzchnią ciała). Ten sposób karmienia wykorzystuje się w sytuacji kiedy chory nie będzie w stanie samodzielnie jeść przez co najmniej 4 tygodnie. Jest metodą często stosowaną przy schorzeniach neurologicznych takich jak udar mózgu, uraz głowy, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona czy przy demencji.
Jak przeprowadzić karmienie przez sondę?
Do żywienia przez zgłębnik należy używać płynnych, kompletnych diet przemysłowych przeznaczonych do żywienia dojelitowego. Żywienie można podać we wlewie grawitacyjnym lub za pomocą specjalnych pomp perystaltycznych. Zalecane jest rozpoczęcie wlewu od 10 ml/hi, a następnie stopniowe zwiększanie jego szybkości w celu osiągnięcia docelowej podaży w ciągu 5–7 dni. Taką dietę można też podawać w bolusach po 200–300 ml (5–6 razy dziennie). Ponadto w żywieniu DOŻOŁĄDKOWYM stosuje się także jednorazowe porcje od 50 do 100 ml kilkakrotnie dziennie, do pokrycia dobowego zapotrzebowania.
Żywienie przez gastrostomię może być prowadzone:
• metodą bolusa — podawanie stosunkowo dużej ilości pokarmu w krótkim czasie z zachowaniem odpowiednich odstępów między kolejnymi podaniami. Do karmienia używa się strzykawki lub (rzadko) pompy;
• metodą wlewu ciągłego — powolna i stopniowa, trwająca kilka godzin podaż pokarmu za pomocą pompy lub metodą grawitacyjną;
• metodą grawitacyjną — podaż diety do żołądka dzięki sile grawitacji. Szybkość przepływu można monitorować za pomocą zacisku przepływu na przewodzie zestawu do podaży.
U chorych żywionych przez gastrostomię zaleca się stosowanie diet przemysłowych. Alternatywą jest również podawanie kuchennej diety zmiksowanej, niemniej jej stosowanie jest trudniejsze i wymaga stosowania grubych zgłębników oraz nie pozwala na precyzyjnie określenie wartości odżywczej samodzielnie przygotowanej mieszaniny.
MIKROJEJUNOSTOMIA odżywcza
Powinna być alternatywą w sytuacjach, gdy założenie gastrostomii jest niemożliwe lub przeciwwskazane, jak również w planowaniu wykorzystania żołądka jako narządu do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego w chirurgii przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego. Do jelita cienkiego mogą być podawane wyłącznie jałowe diety przemysłowe, dostosowane składem i OSMOLARNOŚCIĄ do fizjologii jelita cienkiego. Diety jałowe powinny być podawane we wlewach kroplowych grawitacyjnych lub za pomocą pomp perystaltycznych. Na początku wlew powinien być podawany z prędkością 10 ml/h, następnie stopniowo zwiększa się ją w ciągu 5-7 dni. Zbyt szybkie podanie wlewu lub diety w bolusie może spowodować nietolerancję pokarmową objawiającą się biegunką, bólem brzucha i wzdęciami.
Opiekun osoby, która wymaga karmienia poprzez sondę wymaga odpowiedniego przygotowania. Sam proces nie jest trudny i skomplikowany, jednak wymaga wiedzy, która pomoże skutecznie go przeprowadzić.
Do karmienia poprzez sondę należy wcześniej przygotować strzykawkę o pojemności 50-100 ml, chusteczki, zacisk plastikowy lub metalowy, ochronne rękawiczki, gaziki, nerkę.
Przed całym procesem warto przeprowadzić higienę jamy ustnej chorego. Jest to niezbędne, ale nie ma większego znaczenia w hamowaniu odruchów wymiotnych.
Pokarm powinien być wcześniej odpowiednio przygotowany, a więc zblendowany do postaci płynnej lub półpłynnej. Nie może być zimny, ale i zbyt gorący. Optymalna temperatura pokarmu znajdującego się w strzykawce to ok. 30 stopni C. Podczas podawania posiłku przez sondę pacjent musi znajdować się w pozycji siedzącej i pozostać w niej jeszcze przez ok. 30 minut po podaniu pożywienia. Chory powinien spożywać od 5 do 7 posiłków o regularnych porach, a w czasie jednego posiłku podaje się ok. 200-300 ml pokarmu.
Do żywienia za pomocą sondy często wykorzystuje się również pompy żywieniowe, które zapewniają stałe karmienie praktycznie przez całą dobę.
Możliwe powikłania po karmieniu przez sondę
Żywienie dojelitowe jest bezpiecznym i skutecznym oraz dobrze tolerowanym sposobem interwencji żywieniowej dla pacjentów z zachowaną prawidłową czynnością przewodu pokarmowego. Niemniej jednak mogą pojawić się powikłania ze strony przewodu pokarmowego, tj. biegunki, zaparcia, nudności, wymioty bądź nietolerancja leczenia. Natomiast wśród powikłań mechanicznych można wyróżnić: zachłyśnięcia, powikłania związane ze zgłębnikiem, zatkanie się zgłębnika bądź zakażenie diety. Mogą pojawić się także zaburzenia metaboliczne. Należy jednak pamiętać, że większości powikłań związanych z żywieniem dojelitowym można uniknąć, jak również, że często powstają one w wyniku błędów w podawaniu diety.
dr n. o zdr. Marta Dąbrowska-Bender
Przeczytaj także: